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Tous les champs du formulaire sont obligatoires sauf la partie second conducteur et les sinistres.


Information sur le conducteur principal

Nom :
Prénom :
Situation Matrimoniale :
Adresse :
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse E-mail :
Profession :
Date de dernière échéance :
Date de permis :
Paiement :
Bonus actuel (%) :
Si 050, depuis combien de temps ?


Information sur le conducteur secondaire

Nom :
Prénom :
Profession :
Date de naissance :
Date de permis:
Bonus :


Information sur le camping-car

Marque Châssis :
Marque camping-car :
Type de carrosserie :
Valeur actuelle :
Date d'acquisition :
Date de 1ère mise en circulation :
Puissance fiscale:
Offre kilométrique :
Avez-vous déjà assuré un camping-car pendant plus de 18 mois ? :
Code postal et ville du lieu de garage habituel du véhicule :
Garage clos :
Garage couvert :
Terrain clos :
Conduite exclusive :
Poids Total Autorisé en Charge :
Titulaire de la carte grise :


Antécédents sur les 3 dernières années

Compagnie précédente :


Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous déclaré des sinistres
Si oui lesquels:
Date du sinistreType (ex : bris de glace)Responsabilité

Avez-vous fait l'objet d'une annulation ou d'une suspension de permis supérieure à 2 mois ?
Avez-vous été reconnu coupable de délit de fuite, conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants au cours des 5 dernières années ?
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation compagnie ?
Formule d'assurance souhaitée :
Véhicule de remplacement :
Date d'effet souhaitée :

 
Les informations que vous nous transmettrez seront strictement confidentielles.
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    • Explosion*
    • Bris de glaces
    • Contenu (Accessoires, effets personnels y compris - caméscopes, appareils photos, jumelles, matériel Hi-Fi) à hauteur de 4 000 €
    • Accessoires à hauteur de 2 000 €
    • Catastrophes naturelles, forces de la nature
    • Attentats
    • Vandalisme
    • Assistance 0 km (véhicules et personnes)
    • Véhicule de remplacement
    • Protection du conducteur (500 000 €)
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